Je soussigné(e) Monsieur – Madame (1) :
NOM :
Prénom : Fonction :
Représentant l’Etablissement (ou Organisme) désigné ci-après :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
E.mail :
Téléphone :
- demande l’agrément du Conseil d’administration de l’A.M.ME. pour notre adhésion à l’Association de Mobilisation des Moyens Educatifs ;
- Je m’engage à verser la somme de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
représentant le montant de la cotisation pour l'année 20_ _ _ - 20_ _ _ . (2)
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Nom, Fonction, Signature et cachet)
(1) barrer les mentions inutiles
(2) Le règlement peut être effectué par chèque établi à l’ordre de l’A.M.M.E ; ou par virement bancaire (Crédit Agricole, Agence Desmarais 97100 Basse-Terre 14006 00000 13016385091 07) ________________________________________________________________________________________________________________________________
Association de Mobilisation des Moyens Educatifs
LP Ducharmoy - 97120 Saint-Claude -
Tél./Fax : 0590 80 38 40
E-Mail : ris.amme@wanadoo.fr
Site internet : www.radiointerscool.net